დღეს ბევრი საუბრობს პირველად ჯანდაცვაში არსებულ პრობლემებზე და ყველა დაინტერესებულ მხარეს აქვს საკუთარი პრეტენზია ბოლო წლებში განხორციელებულ რეფორმებთან დაკავშირებით.
პაციენტებს არ მოსწონთ მომსახურებაზე გაზრდილი ფასები, ექიმების უყურადღებობა, არ არიან კმაყოფილნი მომსახურების ხარისხით, მკურნალობის ფასით და შედეგებით.
დასაქმებული ექიმები და ექთნები უკმაყოფილოები არიან მომატებული ხელფასების ფონზე შემცირებული შემოსავლებით, დაქირავებულის პოზიციაში აღმოჩენით და „ბატონ-პატრონობის“ განცდის დაკარგვით, თავს გრძნობენ დაუცველად ახალ გარემოში, როცა გაზრდილი მოთხოვნებისა და კონკურენციის ფონზე ყოველ დღე არსებობს სამსახურის დაკარგვის საფრთხე.
სად არის გამოსავალი?
ნობელის პრემიის ლაურეატის, მილტონ ფრიდმანის სტატია „გამოსავალი საბჭოთა ჯანდაცვიდან“ 1996 წელს გამოქვეყნდა (A Way Out of Soviet-Style Health Care. Wall Street Journal on April 17, 1996 ). ამერიკის ჯანდაცვის სისტემაში არსებულ პრობლემებზე საუბრისას ავტორს მოყავს ციტატა ასევე ნობელი პრემიის ლაურეატის, ალექსანდრ სოლჟენიცინის, რომანიდან „კიბოს კორპუსი“. ხანდაზმული ოჯახის ექიმი ორეშენკოვი და მისი პაციენტი ლიუდმილა აფანასიევნა, პროფესიით ასევე ექიმი, საბჭოთა მედიცინაზე საუბრობენ. ამ საუბრის შინაარსი, ვფიქრობ, დღესაც აქტუალურია.
-“საერთოდ, ოჯახის ექიმი - ეს ყველაზე საჭირო ფიგურაა ცხოვრებაში, მას კი ძირკვავენ. ექიმის მოძებნა ისეთივე ინტიმურია, როგორც ცოლის-ქმრის მოძებნა. მაგრამ, კარგი ცოლის მოძებნაც კი უფრო ადვილია ჩვენ დროში, ვიდრე კარგი ექიმის“.
ლუდმილა აფანასიევამ შუბლი შეიჭმუხნა.
-„კი, მაგრამ რამდენი ასეთი ოჯახის ექიმი გვჭირდება? ეს უკვე ვეღარ ეწერება ჩვენ საყოველთაო, უფასო, სახალხო ჯანდაცვაში“.
-„საყოველთაო, შეიძლება, მაგრამ უფასო არა“, თავისას აგრძელებდა ორეშენკოვი.
-„მაგრამ უფასოობა ჩვენი მთვარი მიღწევაა“.
-„და ასეთია? რას ნიშნავს „უფასო“? იხდის არა პაციენტი, არამედ სახალხო ბიუჯეტი, რომელიც ისევ იმ პაციენტებისგანაა. ეს მკურნალობა უფასო კი არა, დეპერსონიფიცირებულია. დღეს არ იცი რამდენს გადაიხდიდი გულისხმიერი მიღებისათვის, ყველგან კი - გრაფიკები, გამომუშავების ნორმა; შემდეგი! და რისთვის მიდიან? ცნობისთვის, სამასახურიდან გათავისუფლებისთვის, ინვალიდობის დასადგენად; ექიმმა კი უნდა გამოააშკარაოს. ავადმყოფი და ექიმი მტრებივით არიან -ეს არის მედიცინა?
მე არ ვიძახი რომ მთელი მკურნალობა უნდა იყოს ფასიანი. მაგრამ პირველადი აუცილებლად. და თუ ავადმყოფი უნდა დაწვეს კლინიკაში და აპარატურასთან - იქ სამართლიანია იყოს უფასო. და აი თქვენ კლინიკაში: რატომ არის რომ ორი ქირურგი ოპერაციებს აკეთებს, დანარჩენი სამი კი მათ უყურებს პირში? იმიტომ რომ ხელფასს მაინც უხდიან და რატომ უნდა ინერვიულონ? აი იმ შემთხვევაში, ფული რომ პაციენტიდან მოდიოდეს, მათთან არც ერთი პაციენტი არ მივიდოდა - მაშინ დაიწყებდა სირბილს თქვენი ხალმუხამედოვი! ან პენტიუხინი (განყოფილებაში მომუშავე ექიმების გვარებია. ა.უ.). ამა თუ იმ ფორმით, ექიმი დამოკიდებული უნდა იყოს შთაბეჭდილებაზე, რომელსაც ის ავადმყოფებზე ახდენს. დამოკიდებული უნდა იყოს საკუთარ პოპულარობაზე“.
-„ნუ, ღმერთმა დაგვიფაროს ყველაზე ვიყოთ დამოკიდებული! რომელიმე სკანდალისტ ქალზე“...
-„და მთავარ ექიმზე დამოკიდებულება რითი ჯობია? და ჩინოვნიკივით სალაროდან ფულის აღება რატომ არის უფრო სამართლიანი? „
ფრიდმანი თავის სტატიაში საკუთარი ახალგაზრდობის პერიოდსაც იხსენებს, როცა ამერიკელი თვითონ იხდიდა სამედიცინო მომსახურების საფასურს და ჰოსპიტალში მოხვედრილ პაციენტს პირველი რასაც ეკითხებოდნენ იყო: „რა გაწუხებთ?“ , და არა „ხართ თუ არა დაზღვეული?. მე მგონი ჩვენთვისაც ნაცნობი სიტყვებია...
დღეს საყოველთაო ჯანდაცვაზე და უფასო მომსახურებაზე საუბარი იმ „ტკბილ“ დროს გვახსენებს, როცა მომსახურება „უფასო“ იყო, წამლები იაფი (ოღონდ არ იშოვებოდა და „ჩაშკა“ ყველაზე ცნობილი ადამიანი იყო ქალაქში), ცხოვრება მშვიდი, სამსახური ყველასთვის სავალდებულო, ავიაბილეთი მოსკოვის მიმრთულებით 37 მანეთი ღირდა!. საბჭოთა პერიოდის ნოსტალგია და იმ დროში დაბრუნების სურვილი, როცა საქართველო დამოუკიდებელი არა, მაგრამ „ყველასთვის საინტერესოქვეყანა იყო“ დღემდე ბევრ ჩვენ თანამოქალაქეს აქვს.
სამედიცინო მომსახურება კომუნისტების დროს უნივერსალური და ყველასთვის ადვილად ხელმისაწვდომი იყო. მართალია, ექიმების ხელფასი საბჭოთა დროსაც სხვა პროფესიებზე ნაკლები იყო (და ამას იდეოლოგიური საფუძველი ჰქონდა), მაგრამ დაბალი ხელფასის კომპენსაცია ჯიბიდან გადახდებით ხდებოდა. ექიმობა დაფასებულ და კარგადანაზღაურებულ საქმიანობად ითვლებოდა. საბჭოთა საქართველოში „ექიმის პატივისცემა“ გავრცელებული პრაქტიკა იყო, და არაფორმალური გადახდებიც მხოლოდ ექიმისა და პაციენტის ურთიერთშეთანხმებით ხდებოდა. ექიმიც და პაციენტიც - ორივე ხვდებოდა, რომ ერთმანეთზე იყვნენ დამოკიდებულნი. პაციენტი საკუთარ ჯანმრთელობაზე ფიქრობდა, ექიმი - საკუთარ კეთილდღეობაზე და ორივე ცდილობდა ყურადღებითა და პატივისცემით ერთმანეთის გული მოეგოთ.
90-იან წლებში ჩატარებულმა ჯანდაცვის რეფორმამ მართალია ბევრი რამ შეცვალა, მაგრამ ექიმსა და პაციენტს შორის ურთიერთობაში ყველაფერი ძველებურად დარჩა. ამ დროს სახელმწიფო ჯანდაცვას პრაქტიკულად აღარ/ვეღარ აფინანსებდა და ეს ურთიერთდამოკიდებულება კიდევ უფრო გაძლიერდა. ექიმიც და პაციენტიც მხოლოდ ერთმანეთის იმედზე დარჩნენ. იმ დროს პაციენტი თავად ირჩევდა ექიმსაც და სამედიცინო დაწესებულებასაც და, პრაქტიკულად თავადვე აფინანსებდა სამედიცინო მომსახურებას. ექიმისთვისაც და დაწესებულებისთვისაც ყოველი ახალი პაციენტის გამოჩენა სანატრელი და სასიხარულო გახდა. საქართველოში სახელმწიფო საავადმყოფოებმაც და პოლიკლინიკებმაც ორი: „შავი“ და „თეთრი“ ბუღალტერიის წარმოებადაიწყეს. გადახდილი თანხის ნახევარზე მეტი (სხვადასხვა კვლევებით 60-80%) სალაროში არ აღირიცხებოდა და ამ ფულს ექიმი თავად ანაწილებდა სამედიცინო პერსონალსა და ადმინისტრაციას შორის.
ამ პერიოდში სამედიცინო მომსახურების 80%-ზე მეტი არაფორმალური გადახდებით ფინანსდებოდა. ჯანდაცვის პროგრამების ბიუჯეტში არსებული უზარმაზარი დეფიციტის გამო მომსახურების დაფინანსების ტვირთის უდიდესი ნაწილი ოჯახებს დააწვა კისერზე. ავადმყოფობასთან დაკავშირებული ხარჯები მოსახლეობის გაღარიბების ერთ-ერთ მთავარ მიზეზად იქცა. ჩვენ თვალწინ განადგურდა სამედიცინო ინფრასტრუქტურა, მოიშალა პროფესიული განათლების სისტემები, მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობა და სამედიცინო მომსახურებაზე ფინანსური თუ გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობა მნიშვნელოვნად გაუარესდა. ეს იყო ის მძიმე მემკვიდრეობა, რაც 2003 წლისთვის „სახლში წასულმა“ შევარდნაძის ეპოქამ დატოვა საქართველოში.
ბოლო წლებში ჩატარებულმა რეფორმამ პაციენტსა და ექიმს შორის არსებული ურთიერთობები რადიკალურად შეცვალა. დაზღვევა არამხოლოდ ფინანსურად იცავდა დაზღვეულს, არამედ ურთიერთობების ლეგალიზაციასაც შეუწყო ხელი. დაზღვეულ პაციენტს აღარ უნდა ჯიბიდან ჯიბეში დამატებითი ფულის გადახდა და, იმ შემთხვევაშიც კი, როცა ის თავად იხდის მომსახურების საფასურს, ანგარიშსწორებას სალაროსთან აწარმოებს, და არა ექიმთან. კერძო კლინიკებში მინიმუმამდე შემცირდა არაფორმალური გადახდები და, შესაბამისად, კერძო კლინიკაში მომუშავე ექიმიცმხოლოდ ხელფასის ამარა დარჩა. ექიმის რეალური შემოსავალი, რომლის ძირითადი ნაწილი წლების განმავლობაში ჯიბიდან ჯიბეში გადახდილი თანხა იყო, მნიშვნელოვნად შემცირდა ან საერთოდ გაქრა.
ბატონი ფრიდმანის და ექიმი ორეშენკოვის აზრითაც, ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემა მხოლოდ მაშინ არის წარმატებული, როცა მთავარი გადაწყვეტილების მიმღებია არა სახელმწიფო ბიუროკრატია, არამედ პაციენტი და ექიმი. ექიმის შემოსავალი წარმატებულ სისტემაში მხოლოდ ექიმის პოპულარობაზე და პაციენტის არჩევანზე უნდა იყოს დამოკიდებული. მხოლოდ ამ შემთხვევაში ახდება პიპინიას და ყველა პაციენტის ოცნება და მას დიმიტრი გელოვანიით „ჭკვიანი,განათლებული,წყნარი და პატიოსანი, თანაც ექიმი” მოემსახურება.
საინტერესოა პირველად ჯანდაცვაში დღეს არსებული სიტუაცია „საყოველთაო ჯანდაცვის“ პროგრამის ფარგლებში. სამინისტრო პოლიკლინიკასთან დებს კონტრაქტს და არა ექიმთან, ან ექთანთან. „სოფლის ექიმის“ პროგრამისგან განსხვავებით, სადაც თანხის მიმღები თავად ექიმია, ქალაქებში მომუშავე ექიმების ანაზღაურება მხოლოდ დაწესებულების დირექტორზეა დამოკიდებული. რატომ არ შეიძლება სამინისტრომ კონტრაქტი პირდაპირ ოჯახის ექიმთან გააფორმოს და ამის საფუძველი მასთან რეგისტრირებული პაციენტების რიცხვი გახდეს? ამ შემთხვევაში პირველადი ჯანდაცვის ექიმი თავად გადაწყვეტს დარჩეს პოლიკლინიკის თანამშრომლად, თუ დამოუკიდებელი პრაქტიკა გააგრძელოსთავის კოლეგებთან ერთად. ეს არის საერთაშორისოდ მიღებული პრაქტიკა, როცა ოჯახის ექიმებს პირდაპირ სადაზღვევო ორგანიზაციებთან აქვთ გაფორმებული მომსახურების კონტრაქტი და თავისი პაციენტების მომსახურებისთვის თავად ქირაობენ ოფისებს. ასეთი ურთიერთობა ორივე მხარისთვის მისაღებია და სასარგებლო. რაც მთავარია, ექიმის ხელფასიც და დასაქმებაც მხოლოდ სამართლიან დაფინანსებაზე და პაციენტების თავისუფალ არჩევანზეა დამოკიდებული.
დღეს სამინისტრო ერთ პაციენტზე თვეში მაქსიმუმ 1,11 ლარს იხდის ჯამში. არსებული სტანდარტით ოჯახის ექიმისა და ექთნის გუნდი საშუალოდ, 2000 ზრდასრულ პაციენტს უნდა ემსახურებოდეს. თუ ამ ორ ციფრს ერთმანეთზე გადავამრავლებთ, მივიღებთ, რომ ერთი გუნდი ყოველთვიურად 2200 ლარით ფინანსდება. ეს თანხა ბევრი ნამდვილად არ არის (ცნობითვის, პროგრამის ამუშავებასთან ერთად ეს თანხა 1,9 ლარიდან, 1,1 ლარამდე შემცირდა), მაგრამ დარწმუნებული ვარ ამ თანხას თავად ექიმი უფრო სამართლიანად გაანაწილებს, ვიდრე ამას სამინისტრო და დაწესებულება აკეთებენ. ამ შემთხვევაში, სანამ ახალ ვალდებულებებს ავიღებთ, ჯერ დავფიქრდებით, რამდენად სამართლიანია სამინისტროს მიერ დაწესებული დღევანდელი მომსახურების ფასები და რამდენად სამართლიანად ხდება ამ ფასებით სამედიცინო პერსონალის შრომის ანაზღაურება.
საინტერესოა ჰოლანდიის მაგალითიც, სადაც კერძო სადაზღვევო კომანიებზე დამყარებული დაფინანსების სისტემა მუშაობს. ოჯახის ექიმი გარდა ფიქსირებული ხელფასისა (ხელფასის ოდენობა კომპანიებსა და ექიმებს შორის მოლაპარაკების შედეგად დგინდება) ექიმი თითოეულ კონსულტაციაზე დამატებით ფიქსირებულ თანხასაც იღებს (დაახლებით 9 ევროს, გერმანიაში კაპიტაცია 10 ევროა). თუ გავითვალისწინებთ, რომ ყოველდღიურად ექიმი 15-20 პაციენტს ღებულობს, ხელფასზე დანანამატი მნიშვნელოვანი გამოდის.
დღეს „საყოვეთაო დაზღვევის“ პროგრამის მთავარი მოსარგებლეები, როგორც მოსალოდნელი იყო, სამედიცინო დაწესებულებები გახდნენ. სახელმწიფო ბიუჯეტიდანმათ რეალურ ღირებულებაზე მნიშვნელოვნად ნაკლები, მაგრამ გარანტირებული შემოსავალი მიიღეს. რაც შეეხება მომუშავე ექიმებს, მათ რეალურად მხოლოდ დატვირთვა გაეზარდათ და ხელფასი პრაქტიკულად იგივე დარჩა. პროგრამამ იმედები იმ პაციენტებსაც გაუცრუა, ვინც ოჯახის ბიუჯეტის დიდ ნაწილს მედიკამენტებზე და აუცილებელ გამოკვლევებზე ხარჯავს.
სამწუხაროა, რომ ჯანდაცვის სამინისტრო 1 ივლისიდან „უფასო“ მომსახურებების სიის გაზრდას ისევ პოლიტიკური მოსაზრებებით გეგმავს მაშინ, როცა უკვე აღებული ვალდებულებების სამართლიან დაფინანსებასაც ვერ ახერხებს.
ანდრია ურუშაძე
პოლიტიკის ანალიზის ცენტრი
