მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის (WHO) 2017 წლის შეფასებით, საყოველთაო ჯანდაცვის შემოღების შედეგად საქართველოში გაუმჯობესდა ჯანდაცვაზე წვდომა და შემცირდა ჯიბიდან გადახდების წილიც. მიუხედავად ამისა, მაინც რჩება ისეთი გამოწვევები, როგორიცაა: ჯანდაცვისთვის მდგარდი დაფინანსების უზრუნველყოფა, ჯიბიდან გადახდების ჯერ კიდევ მაღალი მაჩვენებელი, ჩვილთა და დედათა სიკვდილიანობა, თამბაქოს მოხმარებით გამოწვეული დაავადებები და ა.შ. 

ჯანდაცვის სისტემა გამოირჩევა კომპლექსურობითა და პრობლემების მრავალფეროვნებით, თუმცა მთავარ პრობლემას მაინც სამი ფაქტორის - ხელმისაწვდომობის, ფასისა და ხარისხის დაბალანსება წარმოადგენს. ამ დილემას „რკინის სამკუთხედი“ ეწოდება და იგი პირველად ცნობილმა ამერიკელმა მედიცინის დოქტორმა, უილიამ კისიკმა აღწერა 1994 წელს. „რკინის სამკუთხედის“ პრობლემის არსი ძალიან წააგავს ყველა სტუდენტის მარადიულ დილემას, თუ როგორ გადაანაწილოს დრო სწავლაზე, გართობასა და ძილზე ისე, რომ ყველაფერი მოასწროს. თუმცა, როგორც სტუდენტის შემთხვევაში, ჯანდაცვაშიც ხშირად გვიწევს პრიორიტეტების განსაზღვრა და გარკვეული დათმობებიც. 

რას გულისხმობს „რკინის სამკუთხედის“ დილემა? 

„რკინის სამკუთხედის“ პრობლემა მდგომარეობს იმაში, რომ, შეზღუდული მატერიალური და ფიზიკური რესურსების პირობებში, ერთ-ერთი კომპონენტის (ხელმისაწვდომობა, ფასი და ხარისხი) გაუმჯობესება აუცილებლად გულისხმობს სხვა კომპონენტების გაუარესებას და სწორედ აქ იწყება დიდი თავსატეხი: როგორ გავანაწილოთ არსებული რესურსი ისე, რომ ყველა პაციენტს ჰქონდეს წვდომა ხარისხიან და დაბალფასიან სერვისზე?

ამ კითხვაზე პასუხის გასაცემად საჭიროა გავიაზროთ, თუ რა მოიაზრება თითოეულ კომპონენტში და რა კავშირია მათ შორის. ასევე, საჭიროა პრიორიტეტების გამოყოფა და იმაზე შეჯერება, თუ რისი დათმობა იქნება ყველაზე ნაკლებად მტკივნეული პაციენტისა და მთლიანი სისტემის კეთილდღეობისთვის. 

საქართველოს ჯერ კიდევ დიდი გზა აქვს გასავლელი ჯანდაცვის სისტემის დასახვეწად. სწორედ ეს გამოწვევები და მომავლის ხედვაა აღწერილი საქართველოს პარლამენტის მიერ გამოქვეყნებულ დოკუმენტში საქართველოში ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის განვითარების ხედვა 2030 წლისთვის. ბლოგის ფარგლებში მოკლედ მიმოვიხილავ ჩვენს ქვეყანაში ფასების, ხელმისაწვდომობისა და ხარისხის მიმართულებით არსებულ გამოწვევებს და საქართველოს პარლამენტის ჯანმრთელობის დაცვისა და სოციალურ საკითხთა კომიტეტის, ევროკავშირისა და გაეროს განვითარების პროგრამის ხედვას საქართველოს ჯანდაცვის სისტემისთვის. 

1. ჯანდაცვის ფასი 

„რკინის სამკუთხედის“ პირველი და შესაძლებელია, ყველაზე პრობლემური კომპონენტი ფასია. რა უნდა ღირდეს ესა თუ ის სერვისი? ვინ უნდა იღებდეს ფასებთან დაკავშირებულ გადაწყვეტილებებს? რამდენად უნდა იყოს სახელმწიფო ჩართული ფასდადების პროცესში? კონკრეტული იდეოლოგიის მქონე ადამიანისთვის ამ კითხვებზე პასუხის გაცემა მარტივია: თავისუფალი ბაზრის მიმდევრების აზრით, სახელმწიფოს ჯანდაცვასთან (და ფასების რეგულაციასთან) არაფერი უნდა ესაქმებოდეს; უფრო სოციალისტურად მოაზროვნეებს კი სახელმწიფოს ჩარევის გარეშე ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობა არ წარმოუდგენიათ. რომელ მოსაზრებასაც არ უნდა ემხრობოდეთ, ობიექტურობა მოითხოვს, კრიტიკულად შევაფასოთ თითოეულ შემთხვევაში წარმოქმნილი პრობლემები და მხოლოდ ამის საფუძველზე მივიღოთ გადაწყვეტილება.

ფარმაცევტული ბაზრის მაგალითი კარგად აჩვენებს, თუ რა გავლენას ახდენს სახელმწიფო რეგულაციები ფასებისა და სერვისების ხელმისაწვდომობაზე. მაგალითად, ევროპაში მკაცრად რეგულირდება წამლების ფასები, მაშინ როცა ამერიკაში ფარმაცევტულ კომპანიებს მეტი თავისუფლება აქვთ მინიჭებული. სწორედ ამიტომ ამერიკაში წამლების ფასი საშუალოდ 56 პროცენტით მეტია სხვა ქვეყნებთან შედარებით. რითი აიხსნება ამხელა განსხვავება და რატომ არ ერევა ამერიკის მთავრობა ფასდადების პროცესში? ამერიკაში (გარდა ლობისტების წარმატებული ძალისხმევისა) არსებობს მოსაზრება, რომ რეგულაცია ვნებს ინოვაციას, განსაკუთრებით ამ სფეროში, რადგან ახალი წამლის ბაზარზე გატანას დიდი დრო, ენერგია და ფინანსები სჭირდება. საშუალოდ, წამლის შემუშავება 2,6 მილიარდი დოლარი ჯდება და იმის ალბათობა, რომ ეს პროცესი კლინიკურ ცდებამდე მივა, 12 პროცენტზე ნაკლებია. ასეთი ძვირი და სარისკო ინვესტიცია კი მხოლოდ მაშინ შეიძლება იყოს მომგებიანი, თუ ხალხი მზად არის გადაიხადოს მაღალი ფასი. მიუხედავად იმისა, რომ ახალ წამლებს შეუძლია საგრძნობლად გააუმჯობესოს სიცოცხლის ხარისხი, მათი ფასი დიდ ტვირთად აწევს მილიონობით ადამიანს. ევროპაში მთავრობა აქტიურადაა ჩართული ფასდადების პროცესში, იქიდან გამომდინარე, რომ ევროპის უმეტეს ქვეყანაში სახელმწიფო ჯანდაცვის მთავარი დამფინანსებელია. მთავრობის ასეთი ჩართულობა მომხმარებელზე დადებითად აისახება და უფრო ხელმისაწვდომს ხდის წამლებს, თუმცა ინოვაციის ტემპი და რაოდენობა მნიშვნელოვნად ზარალდება. საქართველოს შემთხვევაში, წამლებზე დანახარჯები ერთ-ერთ მთავარ გამოწვევად რჩება, განსაკუთრებით ქრონიკული დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის. სწორედ ამის შედეგია აქტიურად გაზრდილი სამედიცინო ტურიზმი და სხვა ქვეყნებიდან იმპორტირებული წამლების დიდი რაოდენობა. 

კერძო დაზღვევის ან დაზღვევის არქონის პირობებში, მომხმარებლებისთვის ფასებს უდიდესი მნიშვნელობა აქვს. 90-იანებიდან მოყოლებული, საქართველო იყო ერთ-ერთი ქვეყანა, სადაც მედიცინა ძირითადად ჯიბიდან ფინანსდებოდა და ეს საკმაოდ დიდ ტვირთად აწვა საზოგადოებას. საყოველთაო ჯანდაცვის შემოღების შემდეგ მთავრობას მეტი ინტერესი გაუჩნდა, აქტიურად ჩაერთოს ფასების რეგულაციაში, რადგან თავად სახელმწიფოს უწევს სერვისების დიდი ნაწილის დაფინანსება. შესაბამისად, ამ სფეროში არაერთი ცვლილებაა დაგეგმილი. რამდენიმე საინტერესო სამიზნე მაჩვენებელი ჯანდაცვის დაფინანსების კუთხით აღწერილია განვითარების ხედვის დოკუმენტშიც. 

დოკუმენტის თანახმად, ჯიბიდან გადახდის წილი 57 პროცენტიდან 30 პროცენტის ქვევით უნდა ჩამოვიდეს, რაც მნიშვნელოვანი დანაზოგი იქნება მრავალი ოჯახისთვის. იმის გათვალისწინებით, რომ სამედიცინო ხარჯის დიდი ნაწილი მედიკამენტებზე მოდის, ხარჯების შემცირება წამლებზე დანახარჯების შეუმცირებლად რთული წარმოსადგენია. სწორედ ამიტომ იგეგმება ამბულატორიულ მედიკამენტებზე ჯიბიდან დანახარჯების წილის 66 პროცენტიდან 30 პროცენტამდე შემცირება. ასევე, გაიზრდება პირველად ჯანდაცვასა და პრევენციაზე გამოყოფილი დანახარჯები 19,3 პროცენტიდან 40 პროცენტამდე, რაც ნიშნავს იმას, რომ დროული დიაგნოზისა და პრევენციული სერვისების წყალობით პაციენტები შეძლებენ უფრო სერიოზული და ძვირიანი სერვისების თავიდან აცილებას. 

2. ხარისხი 

„რკინის სამკუთხედის“ მეორე კომპონენტი, ხარისხი, არანაკლებ საყურადღებოა, თუმცა, სამწუხაროდ, სერვისების დაფინანსების საკითხი ხშირად უფრო მნიშვნელოვანია, ვიდრე ხარისხის შენარჩუნება-ამაღლება. მიუხედავად იმისა, რომ თითქოს ყველას გვესმის ჯანდაცვაში ხარისხის მნიშვნელობა, არცთუ იშვიათად ვერ თანხმდებიან იმაზე, თუ როგორ უნდა იზომებოდეს ხარისხი და რა კრიტერიუმით უნდა ხდებოდეს სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულების ერთმანეთთან შედარება. ყველაზე მარტივი სამედიცინო პროცესიც კი იმდენად კომპლექსური და მრავალსაფეხურიანია, რომ ნებისმიერ ეტაპზე დაშვებული შეცდომა შეიძლება სავალალო აღმოჩნდეს. შესაბამისად, ისმის კითხვა: რა არის ჯანდაცვის ხარისხი და როგორ უნდა მოხერხდეს მისი გაზომვა? პროცედურაში შემავალი კომპონენტები (inputs) უფრო მნიშვნელოვანია თუ მიღებული შედეგი (output)? თუ პაციენტი გამოჯანმრთელდა, მაგრამ პროცესი არ იყო გამართული, გამოუწერეს არასაჭირო მედიკამენტები და ა.შ., შეიძლება თუ არა, რომ შედეგი მაინც დადებითად შეფასდეს? 

შესაბამის სპეციფიკურ ლიტერატურაში ხარისხის შესაფასებლად არსებობს სტრუქტურა-პროცესი-შედეგზე დაფუძნებული მოდელი, რომლის მიზანია შეაფასოს ჯანდაცვის ხარისხი სწორედ ამ სამ კომპონენტზე - სტრუქტურა, პროცედურასა და შედეგზე, დაყრდნობით. 

ჯანდაცვის ხარისხის სტრუქტურული კუთხით შეფასება ნიშნავს ისეთი დეტალების გათვალისწინებას, როგორიცაა: სამედიცინო დაწესებულების ფიზიკური მახასიათებლები, ორგანიზაციული სტრუქტურა და სამედიცინო პერსონალის კვალიფიკაცია. 

ხარისხის პროცესი მოიცავს იმ ზომებს, რაც გატარდა სასურველი შედეგის მისაღწევად. აქ შედის ყველაფერი - დაწყებული ვიზიტის დროს ლოდინის პერიოდით და დამთავრებული იმით, თუ რამდენად ხშირად იბანს სამედიცინო პერსონალი ხელს. 

შედეგებზე ორიენტირებული ინდიკატორებით იზომება შედეგები: სიკვდილიანობა, საავადმყოფოში დარჩენის ხანგრძლივობა, გართულებებისა და სამედიცინო შეცდომების ოდენობა და ა.შ. 

ამერიკაში ეს ინფორმაცია უმეტესწილად საჯაროა და გამოიყენება საავადმყოფოების რეიტინგების შესადგენად. რა თქმა უნდა, არსებობს რისკი, რომ ზოგი საავადმყოფო ეცდება, შეალამაზოს სტატისტიკა, რათა რეიტინგებში უკეთ გამოჩნდეს, მაგრამ ინფორმაციის გასაჯაროება პირველი ნაბიჯია ხარისხის გაუმჯობესებისკენ. ამას უნდა მოჰყვეს მონიტორინგი და ინფორმაციის ანალიზი, რათა ყველა სამედიცინო დაწესებულება სერიოზულად მოეკიდოს ხარისხის გაუმჯობესებას და უფრო მეტი რესურსი დახარჯოს იმაზე ფიქრში, თუ როგორ შეიძლება არსებული რესურსების პირობებში სტრუქტურის, პროცედურებისა და შედეგების დონეზე ხარისხის გაუმჯობესება. 

საქართველოში ხარისხის გაუმჯობესების მიმართულებით გამოიყო რამდენიმე მიზანი, რომელთა განხორციელებაც დაგეგმილია 2030 წლისთვის. ამ მიზნებს შორის არის:
 

• ერთ მოსახლეზე პირველადი ჯანდაცვის ვიზიტების საშუალოდ 4-იდან 8-მდე გაზრდა; 

• ყველა სამედიცინო დაწესებულებაში ჯანდაცვის ხარისხის შესაფასებლად ხარისხის ინდიკატორების დანერგვა და გამოყენება;

• სიკვდილიანობის ⅓-ით შემცირება; 

• 30-დღიანი რეჰოსპილიტიზაციის 20 პროცენტზე ქვევით ჩამოწევა და ა.შ. 

3. ხელმისაწვდომობა 

ბოლო კომპონენტია ხელმისაწვდომობა, რაც არ გულისხმობს გაცილებით მეტს, ვიდრე ფინანსურ ხელმისაწვდომობას. ამ კომპონენტში შედის ის, თუ რამდენად შეუძლია ქვეყნის ყველა მოქალაქეს მიიღოს სასურველი სერვისი, რამდენად განსხვავდება გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობა რეგიონების მიხედვით და რამდენად არსებობს რესურსი საზოგადოების ყველა წევრის საჭიროებების გასათვალისწინებლად. საქართველოში საყოველთაო ჯანდაცვის შემოღებით გაიზარდა პირდაპირი ხელმისაწვდომობა; ასევე, გაუმჯობესებულია გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობა, თუმცა კვალიფიციური კადრების ნაკლებობა და მათი არათანაბარი განაწილება რეგიონებში კვლავ დიდ ბარიერს ქმნის ჯანდაცვაში. 

სწორედ ამ მიმართულებების გაუმჯობესებაა ჯანდაცვის სისტემის პრიორიტეტი 2030 წლისთვის. მაგალითად, ექიმთა და ექთანთა თანაფარდობის ცვლილება იგეგმება 1:0,7-იდან 1:2-მდე. ასევე, მიზანია პირველადი ჯანდაცვის სერვისების უფრო აქტიური გამოყენება და მიმართვიანობის გაზრდა; გეგმით გათვალისწინებულია სერტიფიცირებული ექთნებისა და, ზოგადად, ექთნების რაოდენობის მნიშვნელოვანი ზრდა. 

ის ფაქტი, რომ არსებული შეზღუდვების პირობებში „რკინის სამკუთხედში“ შემავალი ერთი კომპონენტის გაუმჯობესება აუცილებლად ნიშნავს სხვა კომპონენტების გაუარესებს, სულაც არ უნდა იყოს ჯანდაცვის სისტემის განვითარებისთვის შემაფერხებელი. ნებისმიერი შეზღუდვისას შეიძლება გამოიყოს პრიორიტეტები და ისე განაწილდეს რესურსები, რომ ხარისხი, ფასი და ხელმისაწვდომობა დაბალანსდეს; მით უმეტეს მაშინ, როცა არსებული გადანაწილება არაოპტიმალურია და ბევრ ხარვეზს მოიცავს. არც ის უნდა დაგვავიწყდეს, რომ განსაკუთრებულ შემთხვევებში არსებობს იმის შანსი, რომ გავარღვიოთ „რკინის სამკუთხედი“ და გავაუმჯობესოთ სამივე კომპონენტი. ეს ხდება მაშინ, როცა ჯანდაცვის სფეროში მიმდინარეობს სისტემური გარდატეხა, როგორიცაა, მაგალითად, დაფინანსების ზრდა, ახალი ტექნოლოგიების დანერგვა, დიდი ეფექტის მქონე გამოგონებები და ა.შ. საქართველოში ჯანდაცვის სისტემა ჯერაც იმდენად ჩამოუყალიბებელია, რომ მცირე, მაგრამ ეფექტიანი ცვლილებების ხარჯზე შესაძლებელია დიდი ცვლილებების განხორციელება. თუმცა ამაზე შემდეგ ბლოგში მოგახსენებთ.